Supuesto de hecho.

Don Lucas era beneficiario de un seguro de salud suscrito por su empresa, Empresa S.L., con la entidad Seguros, en el que se incluían las coberturas de hospitalización.

Desde enero de 2020, el actor comenzó a sufrir bloqueos de pensamiento y, tras acudir a urgencias del Hospital A el 8 de mayo de 2020, fue valorado por el servicio de psiquiatría, diagnosticándosele un trastorno delirante de tipo somático con brote psicótico reactivo. Ante la falta de mejoría con tratamientos domiciliarios, se prescribió su internamiento hospitalario, solicitándose autorización a la aseguradora para el traslado al Hospital B.

El actor permaneció hospitalizado hasta el 21 de junio de 2020, fecha en la que recibió el alta médica tras la mejoría de su cuadro clínico. El coste total de la hospitalización ascendió a 7.023,36 €, importe que asumió personalmente el demandante.

Posteriormente, el actor formuló diversas reclamaciones extrajudiciales para que la aseguradora asumiera dichos gastos, al entender que se encontraban cubiertos por la póliza contratada, resultando todas infructuosas.

Ante la negativa de la entidad aseguradora, el actor presentó Demanda judicial reclamando el pago de los gastos de hospitalización, más los intereses previstos en la Ley de Contrato de Seguro y la condena en costas.

Por su parte, la aseguradora se opuso a la Demanda alegando que la situación médica no se encontraba cubierta por la póliza, ya que la cláusula 706 de las Condiciones Especiales preveía la cobertura de hospitalización psiquiátrica únicamente para el tratamiento de crisis esquizofrénicas y trastornos mentales en fase aguda que no pudieran tratarse en domicilio y precisaran ingreso. Según la demandada, el ingreso de Lucas no respondía a una crisis aguda ni a un trastorno esquizofrénico, sino a la conveniencia terapéutica del internamiento.

Tramitado el procedimiento, el Juzgado dictó Sentencia estimando sustancialmente la Demanda, al considerar que el cuadro médico presentado por el actor sí constituía un trastorno mental en fase aguda que requería hospitalización y, por tanto, se encontraba dentro del ámbito de cobertura de la póliza. Se condenó a la aseguradora al pago de 7.023,36 €, más intereses legales conforme a los arts. 1101 y 1108 CC desde la interposición de la Demanda y los del art. 576 LEC desde la Sentencia, con expresa imposición de costas a la demandada.

Objetivo. Cuestión planteada.

Que se declare el incumplimiento contractual de la entidad aseguradora, condenándola a restituir al actor la cantidad de 7.023,36.€.